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W a h l s c h e i n a n t r a g    für die
Direktwahl der/des Landrätin/Landrates des Main-Kinzig-Kreises am
05. März 2017 und einer ggf. stattfindenden Stichwahl am 19. März 2017
 

Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins


für die Wahl 1)
für die Stichwahl 1) 

Name

Vorname
Straße
PLZ und Ort 36396 Steinau an der Straße
E-Mail (freiwillige Angabe)


Sie werden gebeten, zusätzlich als freiwillige Angaben die folgenden Felder auszufüllen. Diese Angaben sind insbesondere für den Fall, dass Sie die Versendung der Wahlunterlagen an eine andere als Ihre Heimatadresse wünschen, zur eindeutigen Identifizierung Ihrer Person erforderlich.
 

Geburtsdatum  
Wahlbezirksnummer (bitte aus der Wahlbenachrichtigung entnehmen)
Wählernummer (bitte aus der Wahlbenachrichtigung entnehmen)


Der Versand der Briefwahlunterlagen erfolgt grundsätzlich an die in der Wahlbenachrichtigung angegebene Heimatadresse. 


Falls Sie die Zustellung der Briefwahlunterlagen für die Wahl an eine abweichende Adresse wünschen, geben Sie diese Adresse bitte hier an:
 

 
Straße
PLZ und Ort
Land


Falls Sie die Zustellung der Briefwahlunterlagen für die Stichwahl an eine abweichende Adresse wünschen, geben Sie diese Adresse bitte hier an:

 

 
Straße
PLZ und Ort
Land

 
(Im Falle der Übersendung auf normalem Postwege bitte unterschreiben:)  

______________________________

Ort, Datum

Unterschrift

 
 1) Zutreffendes ankreuzen

 

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